ŽIADOSŤ 
O UZATVORENIE ZMLUVY 
O POSKYTOVANÍ SOCIÁLNEJ SLUŽBY

1. Žiadateľ: .......................................................................................................................................................................................
priezvisko 				 meno

2. Narodený/á........................................................................................................................   ČOP................................................
                              deň,  mesiac,  rok	   miesto 		okres

    RČ: ................................................................

4. Trvalý pobyt: ..................................................................................... PSC: ........................... Telefón: .......................................	

5.Prechodný pobyt................................................................................. PSC: .......................... Telefón: .......................................

6. Štátna príslušnosť: .................................................................................................. národnosť: ..................................................

7. Rodinný stav (hodiace sa zaškrtnite): slobodný (á)                                             ženatý, vydatá,                                                    
                                                                rozvedený (á),                                          ovdovený (á),                
                                                                žije s druhom, družkou               	

8. Forma sociálnej služby (hodiace sa zaškrtnite): terénna                                           
                                                                                pobytová                                         	

9. Druh a miesto sociálnej služby (hodiace sa zaškrtnite): Opatrovateľská služba v domácom prostredí mesta                                    
                                                                                            Zariadenie opatrovateľskej služby, Spišská Belá-Strážky                              	

10. Deň začatia poskytovania sociálnej služby : ...................................................................................................................	

11. Rozsah - čas poskytovania sociálnej služby : .................................................................................................................
      (hodiace sa zaškrtnite):       na určito                                             na neurčito   	

12.Číslo právoplatného rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu : ........................................................................................	

13. Príjmové pomery žiadateľa: 
    a) Ak je žiadateľ dôchodca - druh dôchodku: ...............................................................................................................................
    Číslo rozhodnutia: ............................................................(*príloha žiadosti)                 mesačne  €UR ......................................
    
    b) príjem zo závislej činnosti ............................................................................             mesačne  €UR ......................................
    c) príjem zo samostatnej zárobkovej činnosti ..................................................             mesačne  €UR ......................................
    d) dávky nemocenského poistenia  ..................................................................             mesačne  €UR ......................................
    e) dávky v nezamestnanosti .............................................................................             mesačne  €UR ......................................
     f) prídavky na deti ............................................................................................             mesačne  €UR ......................................
    g) iné ..................................................................................................................           mesačne  €UR ......................................

14. Príjmové pomery spoločne posudzovaných osôb ( manžel, manželka, rodičia, deti) za predchádzajúci kalendárny rok:
    a) príjem zo závislej činnosti ............................................................................             mesačne  €UR ......................................
    b) príjem zo samostatnej zárobkovej činnosti ..................................................             mesačne  €UR ......................................
    c) dávky nemocenského poistenia  ..................................................................             mesačne  €UR ......................................
    d) dávky v nezamestnanosti .............................................................................             mesačne  €UR ......................................
    e) dôchodky  .....................................................................................................             mesačne €UR .......................................
    f) prídavky na deti ............................................................................................             mesačne  €UR ......................................
    g) iné ..................................................................................................................           mesačne  €UR ......................................

15. Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu) :
       Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti som uviedol podľa skutočnosti. Som si vedomý tohto, že nepravdivé údaje by mali za následok prípadné požadovanie náhrady vzniknutej škody, eventuálne i trestné stíhanie. 
  V súlade s ustanoveniami  zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov, súhlasím so spracúvaním mojich osobných údajov, potrebných v súvislosti so žiadosťou O uzatvorenie zmluvy o poskytovaní sociálnej služby pre mesto Spišská Belá. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. 

Dňa: ................................................................................                           .....................................................................................
                                                                                                                           čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                                                                        (zákonného zástupcu)                                                                                 	

16. Zoznam príloh:
-	právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu vydané obcou, VÚC alebo ÚPSVaR
-	potvrdenie o príjme - rozhodnutie o výške dôchodku žiadateľa, potvrdenie sociálnej poisťovne o výške dávky v nezamestnanosti, potvrdenie úradu práce o výške dávky v hmotnej núdzi, ... a pod.)
-	potvrdenia o príjme spoločne posudzovaných osôb
-	doklady o majetkových pomeroch - (čestné vyhlásenie)
-	iné doklady, ktoré sú podkladom pre uzatvorenie zmluvy
-	Príloha č. 1 - 9

Príloha č.1

Vec:  Vyslovenie súhlasu s poskytovaním kľúčov

Ja, dolupodpísaný/á......................................................................................................................

súhlasím s poskytnutím kľúčov mne pridelenej opatrovateľke/opatrovateľovi. 
Dobrovoľne na základe vlastného uváženia poskytujem kľúče od:

	vchodových dverí v panelákovom dome

	od vstupnej brány do domu

	od bytu 

	od domu

	iné …..........................................

Súhlasím / nesúhlasím s poskytnutím kľúčov zastupujúcej/mu opatrovateľke/ovi. 

V ............................., dňa: ........................

                                                                                                          ............................................
                                                                                                              Podpis prijímateľa/ky          

Tento súhlas/nesúhlas je možné kedykoľvek písomne odvolať.

Príloha č. 2

Vec: Vyslovenie nesúhlasu s pomocou a asistenciou pri toalete a kúpaní zamestnancom opačného pohlavia

Ja, dolupodpísaný/á......................................................................................................................

si neželám, aby mi pri toalete a kúpaní asistovali  zamestnanci/kyne opačného pohlavia.

V ............................., dňa: ........................

............................................
                                                                                                              Podpis prijímateľa/ky          

Tento nesúhlas je možné kedykoľvek písomne odvolať.

Príloha č. 3

Vec: Vyslovenie želania prijímateľa/ky v oblasti komunikácie

Ja, dolupodpísaný/á......................................................................................................................

•	si      ⸋želám    -     ⸋neželám, aby mi zamestnanci/kyne tykali a

•	si      ⸋želám    -     ⸋neželám, aby ma oslovovali krstným menom alebo uviesť ako: 

                                    .....................................................................................................

V ......................., dňa ..........................

............................................
                                                                                                              Podpis prijímateľa/ky

Toto želanie je možné kedykoľvek písomne alebo ústne odvolať.

Príloha č. 4
Vyhlásenie  o zabezpečení a vystrojení pohrebu  

Podpísaný/á/: ........................................................................................  

narodený/á/: .........................................................................................

Trvale bytom: ......................................................................................

Telefonický/iný kontakt: ..................................................................... 

Vyhlasujem na svoju česť, že sa v prípade úmrtia
 
Meno a priezvisko: ...................................................................................................
Narodeného/nej/: .......................................................................................................
Trvale bytom: ............................................................................................................ 	
postarám o jeho /jej/ pohreb a všetky náležitosti s tým súvisiace, vrátane financovania. 

Som si vedomý /má/ záväzku, ktorý prijímam a v prípade, že ho nebudem môcť z akýchkoľvek dôvodov naplniť,  zabezpečím zástupcu.   

Uvedené údaje sú pravdivé a úplné, som si vedomá/vedomý právnych následkov nepravdivého vyhlásenia, ktoré vyplývajú z príslušných právnych predpisov. 

V Spišskej Belej, dňa ....................................................................

podpis FO 

podpis zodpovedného zamestnanca MsÚ Spišská Belá

Poznámka: podpis FO nie je potrebné úradne osvedčiť
Príloha č. 5
OZNÁMENIE
o určení dôverníka PSS 

Meno, priezvisko PSS:		rodné číslo:		
v zmysle § 6 ods. 3 písm. d) zákona 448/2008 o sociálnych službách v znení neskorších predpisov určujem za svojho dôverníka:	
meno, priezvisko, titul:		
adresa trvalého alebo prechodného pobytu:		
rodné číslo: 		dátum narodenia:		
telefónne číslo:		elektronická adresa:		
                                                                                                                                Podpis PSS:                                        

Podpísaný /á:		rodné číslo:		
bydlisko:		
SÚHLASÍM
s ustanovením do funkcie dôverníka v zmysle § 6 ods. 3 písm. d) zákona 448/2008 o sociálnych službách v znení neskorších predpisov a
VYHLASUJEM
že uvedené údaje sú pravdivé a že 
-	som osoba spôsobilá na právne úkony 
-	 a bezodkladne oznámim zmeny údajov a skutočností hore uvedených.	
V ................................  dňa .......................                                                        ________________________
                                                                                                                                           podpis dôverníka	
Príloha č. 6
                    POTVRDENIE  ODBORNÉHO LEKÁRA

Meno a priezvisko: ..................................................................................................................................
Narodený(á): ..........................................................................................................................................
Trvale bytom: .........................................................................................................................................

□     môže vzhľadom na svoj nepriaznivý zdravotný stav: 
alebo
□     nemôže vzhľadom na svoj nepriaznivý zdravotný stav: 

odoberať stravu z vážnych zdravotných dôvodov ( enterálna výživa – sipping, sondová výživa)

□   Platnosť potvrdenia na dobu neurčitú.
□   Platnosť potvrdenia na dobu určitú do: ......................................... (pri dočasne nepriaznivom                                                                                                                      zdravotnom stave)

● hodiace sa označiť 

Potvrdenie vystavil: .................................................................   Dňa: ................................................

                                                                                              _______________________________
                                                                                                           pečiatka a podpis  lekára
Príloha č. 7

Zariadenie opatrovateľskej služby Spišská Belá, Popradská 11, 059 01 
Spišská Belá, t.č. 052/4591539, 0918 806 362

							

Vec:  Vyhlásenie  klienta pri nástupe do ZOS o správcovi jeho financií

		Dole podpísaný/á............................................................ v zmysle platnej legislatívy pri nástupe do Zariadenia opatrovateľskej  služby Spišská Belá pri plnom vedomí prehlasujem, že som sa dobrovoľne rozhodol/a, že manipulovať a spravovať moje  finančné prostriedky (účet, hotovosť) s mojím vedomím bude môj príbuzný/á (syn, dcéra, vnuk, vnučka, neter, synovec alebo známy, ktorý je o tom informovaný/á ..................................................................  
Taktiež bude zabezpečovať vyrovnanie úhrady v zariadení, nákup mojich osobných vecí a pomôcok, liekov. 

	V Spišskej Belej, dňa..............................		            ................................................
										podpis klienta					

podpis zodpovedného zamestnanca MsÚ Spišská Belá

Poznámka: podpis FO nie je potrebné úradne osvedčiť

Príloha č. 8

Poučenie a písomný súhlas na poskytnutie informácií o zdravotnom stave 
v zmysle § 11 ods. 9 písmeno b, c, f)  zákona č. 576//2004 Z. z. 
o zdravotnom stave a zdravotnej starostlivosti

Meno, priezvisko a dátum narodenia: ........................................................................................... potvrdzujem svojim podpisom tento súhlas s poskytovaním informácií týkajúcich sa  môjho zdravotného stavu a informácii o účele, povahe, následkoch a rizikách poskytnutia zdravotnej starostlivosti, o možnostiach voľby navrhovaných postupov a rizikách odmietnutia poskytnutia zdravotnej starostlivosti  počas mojej hospitalizácie v zdravotníckom zariadení.
Uvedený súhlas  poskytujem pre ošetrovateľský a sociálny personál Zariadenia opatrovateľskej služby v Spišskej Belej, a to slobodne a bez nátlaku.

		

Dátum .............................                                             Podpis: ..................................

Príloha č. 9

Zariadenie opatrovateľskej služby Spišská Belá, Popradská 11, 
059 01 Spišská Belá, t.č. 052/4591539, 0918 806 362

ZOZNAM  POTREBNÝCH  VECÍ PRI  NÁSTUPE DO ZARIADENIA  
VRCHNÉ OŠATENIE
•	4 ks pulóver s dlhým rukávom ( mikina)
•	4 ks pulóver s krátkym rukávom ( tričká )
•	2 ks sveter na zapínanie (flísovú mikinu)
•	2 ks nohavice
•	1 ks prechodný plášť – vetrovka
•	1 ks zimný kabát
•	1 ks čiapka
•	1 ks šál
•	1 ks zimné rukavice
•	1  ks župan, 3 ks pyžamo – nočná košeľa
•	4 ks domáce oblečenie (tepláková súprava, legíny, šaty pre ženy…)
•	odporúčame mať pripravený balík osobných vecí pre prípad úmrtia – oblečenie do truhly
SPODNÁ BIELIZEŇ
•	7 ks slipy, nohavičky (trenírky)
•	5 ks tielko – hlavne muži
•	10 párov ponožiek – zdravotných bez gumičky
OBUV
•	minimálne 2 páry papúč – bezpečné (nie šľapky)
•	letná obuv, prechodná obuv, zimná obuv
HYGIENICKÉ POTREBY
•	všetky podľa zaužívanej potreby, (mydlo, šampón, sprchový gél, hubka na umývanie, hrebeň, zubná kefka, pasta, tyčinky na čistenie uší, telové mlieko, toaletný papier, hygienické vreckovky, vlhčené utierky, nožničky a klieštiky na manikúru, pilník, hygienickú taštičku a puzdro na zubnú kefku, pomôcky pre inkontinentných
•	u ležiacich klientov špeciálne hygienické potreby napr. Menalind – pena, gél na umývanie, Aviril zásyp, plienky, masážny gél napr. konská masť..),
•	malé vankúšiky, p.p.
•	uteráky, osuška, utierky
•	pri dekubitoch: sterilné štvorce, obväzy, leukoplast…
LIEKY, ORTOPEDICKÉ, PROTETICKÉ A INÉ POMÔCKY

•	liekovku – dávkovač liekov, 
•	lieky podľa predpisu lekára a potreby používania, zoznam a počet
•	okuliare, lupa, 
•	barle, palica, chodítko, invalidný vozík, 
•	špeciálne hygienické a antidekubitné pomôcky
•	Vešiaky, obľúbený hrnček, šálka, spomienkový predmet, kalendár, obrázok, fotografie, knihy, písacie potreby, príručná taška a iné podľa potreby
DOKLADY – PRI  UMIESTNENI DO ZARIADENIA JE POTREBNÉ dOLOŽIŤ:
•	Občiansky preukaz
•	Preukaz poistenca
•	Zdravotná dokumentácia od praktického lekára
•	Potvrdenie o bez infekčností od obvodného lekára
•	Rozhodnutie o stupni odkázanosti na sociálnu službu
•	Výmer o výške dôchodku zo Sociálnej poisťovne
•	Predbežnú prepúšťaciu správu z nemocnice alebo správu o zdravotnom stave od obvodného lekára
•	V prípade neschopnosti prijímateľa sociálnej služby na administratívne úkony je potrebné doniesť potvrdenie od lekára o neschopnosti na takéto úkony

Všetky prinesené veci musia byť čisté, hygienicky nezávadné  a v dobrom stave. 
Všetky veci a hlavne ošatenie musí byť viditeľne a trvale označené a vhodné na pranie v automatickej práčke.